FORM A（銀行口座自動引き落とし同意書） 編入生用
PARENT CONSENT TO PARTICIPATE IN AUTOMATIC TUITION TRANSFER PAYMENT PLAN
To: San Francisco Japanese Language Class, Inc.
760 Market Street, #816
San Francisco, CA 94102
Wire用のABA #
(Wire用のABA番号は銀行にお問い合わせ下さい)
I have established a Checking or Savings account #
（口 座 番 号）
with .
（銀 行 名 ・ 支 店 名）
I
hereby
authorize
the
above
bank
to
transfer
the
amount of
$
A
(1st Payment)
$
B
(Regular Payment)
$
C
(October Payment)
by no later than the middle of each month to S. F. Japanese Language Class,
Inc.’saccount starting as of / .
（支払開始年月 Month / Year）
This authorization is to remain in full force and effect until revoked
by I, in writing.
（口座使用者名）
Date Signature
（日付） （署名）
FULL NAME USED ON ACCOUNT :
（口座使用者名）
HOME ADDRESS :
TELEPHONE NUMBER:
|
|
|
学 年 |
授業料 |
保護者会費 |
計 |
|
|
|
小・中・高 年 組 |
$ .00 |
$ 3.00 |
＄ |
||
|
|
小・中・高 年 組 |
$ .00 |
$ 3.00 |
＄ |
||
|
|
小・中・高 年 組 |
$ .00 |
$ 3.00 |
＄ |
||
|
|
小・中・高 年 組 |
$ .00 |
$ 3.00 |
＄ |
||
|
|
通常支払額合計 【授業料＋保護者会費】⇒ |
Ｂ |
＄ |
|||
|
|
①入学金＄180×（ ）名②ｾｷｭﾘﾃｨｰ費（半期）13.50×（ ）名 |
|
＄ |
|||
|
|
１０月時支払額合計【授業料＋保護者会費＋②ｾｷｭﾘﾃｨｰ費】⇒ |
C
|
＄ |
|||
|
|
初回支払額合計【授業料＋保護者会費＋①入学金＋②ｾｷｭﾘﾃｨｰ費】⇒ |
A
|
＄ |
|||
※ｾｷｭﾘﾃｨｰ費：一人につき年額＄２７（編入時に半期分を徴収し、以後4月と10月にそれぞれ
前期分、後期分として自動引き落とし）